Приложение к Приказу от 12.03.2012 г № 436

                               Доверенность,
                    подтверждающая полномочия заявителя
                __________________________________________
                        (дата выдачи, город (район)
    Мы,
    1) Гр. ________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия ____________, N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _____________________________________ "___" ________________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________;
    2) Гр. ________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия ____________, N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _____________________________________ "___" ________________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________;
    3) Гр. ________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия ____________, N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _____________________________________ "___" ________________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
    за  себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)  сына (дочь), гр.
РФ: ______________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано
__________________________________________________________________________,
зарегистрированных по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваем ____________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
______________________________________ дата, год и место рождения, паспорт:
серия ________, N ___________, выдан ______________________________________
__________________________________________________ "___" _____________ года
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,
    осуществлять  передачу  наших  персональных  данных  в  целях получения
государственных   услуг,  предоставляемых  Агентством  Республики  Коми  по
социальному   развитию,   расположенным   по   адресу:  г.  Сыктывкар,  ул.
Интернациональная,  174,  его  территориальными  органами,  ГУ РК "Центр по
предоставлению    государственных   услуг   в   сфере   социальной   защиты
населения" ________________________________________________________________
                              (наименование и адрес)
    Доверенность выдана сроком на _____ года без права передоверия.
    Подписи членов семьи:
    1) _____________________   _________________________   ________________
       (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)          (дата)
    2) _____________________   _________________________   ________________
       (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)          (дата)
    3) _____________________   _________________________   ________________
       (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)          (дата)
    4) _____________________   _________________________   ________________
       (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)          (дата)