Приложение к Приказу от 28.02.2012 г № 75

                              АКТ N _________
                 обследования по результатам осуществления
                 контрольно-надзорных рейдовых мероприятий
                       по пропуску весеннего паводка
    "___" ___________ 20__ г.                     _________________________
                                                   место составления акта)
    Комиссия в составе ____________________________________________________
                         (Ф.И.О. и должность лица (лиц - членов комиссии,
                                            приглашенных),
___________________________________________________________________________
                         проводивших мероприятие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На           основании           постановления           (распоряжения)
__________________________________________ от "__" "________" 20__ г. N ___
    (наименование  органа  местного  самоуправления,  издавшего нормативный
документ  об  организации  комиссии  и  проведении  мероприятий по пропуску
весеннего паводка)
в период с __________ по __________ провел(а) ________________ обследование
___________________________________________________________________________
                    (наименование объекта обследования)
___________________________________________________________________________
на  предмет  готовности  к  пропуску  весеннего паводка, а также отсутствия
источников   загрязнения,   расположенных  в  водоохранных  зонах  и  зонах
возможного  затопления,  которые  могут  оказать  негативное воздействие на
качество водных ресурсов.
    При проведении обследования присутствовали:
___________________________________________________________________________
   (должность, Ф.И.О. представителя(ей) проверяемого юридического лица,
___________________________________________________________________________
               индивидуального предпринимателя, гражданина)
    1.  В результате проведенного мероприятия по пропуску весеннего паводка
установлено <*>:
___________________________________________________________________________
 (краткая характеристика объекта обследования и готовности его к пропуску
 весеннего паводка, в том числе сведения о месте расположения объекта или
   обследуемом участке водного объекта, выполнении планов мероприятий по
 пропуску весеннего паводка, сложившейся ситуации на момент обследования,
  наличие подтопленных объектов хозяйственной деятельности, жилых домов с
  указанием количества населения, возможных источников загрязнения водных
  объектов, о лицах, на которых возлагается ответственность за подготовку
  объектов к пропуску весеннего паводка и другие сведения, в зависимости
                    от характера обследуемого объекта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Выводы (предложения) Комиссии по пропуску весеннего паводка:
___________________________________________________________________________
 (оценка готовности к пропуску весеннего паводка, в том числе с указанием
                 реквизитов ответственных лиц, допустивших
___________________________________________________________________________
   нарушения, характера нарушений и их квалификации по статьям водного
               законодательства и законодательства о защите
___________________________________________________________________________
населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
                   характера, рекомендации и предложения
___________________________________________________________________________
  по предотвращению возникновения аварийных ситуаций, снижению вреда от
                        негативного воздействия вод
___________________________________________________________________________
                      и загрязнения водных объектов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К  акту  прилагаются  документы и материалы, связанные с осуществлением
мероприятия  по пропуску весеннего паводка (объяснения лиц и иные материалы
по выявленным недостаткам):

N п/п	Наименование приложения

    Акт  проведения  мероприятия по пропуску весеннего паводка составлен на
_____ страницах в _____ экземплярах.
    _______________________________________               _________________
    Ф.И.О. должностного лица  (председателя                   (подпись)
    комиссии), проводившего мероприятие
    по контролю
    Члены комиссии (или приглашенные):
    _______________________________________               _________________
                    (Ф.И.О.)                                  (подпись)
    _______________________________________               _________________
                    (Ф.И.О.)                                  (подпись)
    _______________________________________               _________________
                    (Ф.И.О.)                                  (подпись)
    _______________________________________               _________________
                    (Ф.И.О.)                                  (подпись)
    С   актом   проведения   мероприятия   по  пропуску  весеннего  паводка
ознакомлен(ы) и акт (копия акта) получен на руки:
    __________________________________  ________________  _________________
    (Ф.И.О. должность представителя         (подпись)          (дата)
    юридического лица, индивидуального
    предпринимателя, гражданина