Приложение к Приказу от 20.02.2012 г № 43-ОД Форма
Форма заявки на получение государственной поддержки из республиканского бюджета республики коми в форме субсидии
В Министерство национальной политики
Республики Коми
г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 108
от _____________________________________
(наименование юридического лица)
Заявка
на получение государственной поддержки из республиканского
бюджета Республики Коми в форме субсидии
__________________________________________________________
(указать сферу получения субсидии)
1. Титульный лист
1.1. Название организации | |
1.2. Контактная информация
организации | |
Почтовый (с индексом) адрес организации
Номера телефона, факса,
адрес электронной почты
1.3. Руководитель
организации | |
ФИО, должность руководителя организации
Телефоны, эл. Почта
2. Содержание мероприятий
| Наименование мероприятия, на которое
запрашивается субсидия |
Мероприятие 1 |
Мероприятие 2 ... |
| Место и срок проведения мероприятия |
|
|
| Основные цели и задачи мероприятия |
|
|
| Основные социальные группы, потребители
мероприятия |
|
|
| Количество охватываемого населения
мероприятием, в т.ч. количество детей и
молодежи |
|
|
| Механизм и поэтапный план реализации
мероприятия (последовательное
перечисление основных этапов с
приведением количественных показателей и
периодов их осуществления) |
|
|
| Описание позитивных изменений, которые
произойдут в результате реализации
мероприятия |
|
|
| Информация об организациях, участвующих в
финансировании мероприятия (если таковые
есть) с указанием их доли |
|
|
| Сметный расчет расходов на организацию
мероприятия |
|
|
| Размер собственных средств на организацию
мероприятия |
|
|
| Возможное распределение средств субсидии
по месяцам |
|
|
3. Сведения об организации
3.1. Организационноправовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер
регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более
3х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по заявленному
направлению (не более 3х наиболее удачно
реализованных проектов с указанием сроков
реализации, целей и задач, результатов,
объемов и источников финансирования и др.)
3.5. Имеющиеся материальнотехнические,
информационные и иные ресурсы организации
(дать краткое описание с количественными
показателями количество сотрудников,
добровольцев, помещение, оборудование,
периодические издания, и т.д.) | |
Дата составления заявки
Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации,
организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.
Настоящей заявкой подтверждаю следующее:
1) сведения и документы, представленные для получения субсидии
достоверны;
2) расходы, планируемые к возмещению за счет средств республиканского
бюджета Республики Коми, связаны с __________________________
(наименование направления);
3) задолженность по расчетам с бюджетами бюджетной системы РФ
отсутствует;
Руководитель _________________/_________________________/
(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________________/_________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)