Приложение к Приказу от 20.01.2012 г № 22 Форма

ЗАЯВКА
ОРГАНИЗАЦИИ, ОБРАЗУЮЩЕЙ ИНФРАСТРУКТУРУ ПОДДЕРЖКИ
СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
на предоставление субсидии для возмещения части понесенных
расходов, связанных с обеспечением ее деятельности
в рамках долгосрочной республиканской целевой программы
"Развитие и поддержка малого и среднего
предпринимательства в Республике Коми
(2012 - 2013 годы)" (далее - заявитель)

Предоставляется в:
Государственное учреждение  Республики  Коми  "Центр  поддержки  развития
экономики Республики Коми"
по адресу: ул.  Интернациональная,  д.  108,  каб.  403в,  г.  Сыктывкар,
Республика Коми, 167000
Заявитель _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
датарегистрации..

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП

Сведения о включении в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки малого и среднего предпринимательства в Республике Коми

_________________________________________________________________________
(N, дата приказа Министерства экономического развития Республики Коми
о включении заявителя в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
в Республике Коми)

Расчетный счет N

открытый в ______________________________________ БИК 
(наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счет N

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ___________________ E-mail ___________________
_________________________________________________________________________

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   в   настоящей   заявке,
подтверждаю:
Для заявителя
Руководитель ________________   ______________   ________________________
(должность)       (подпись)       (фамилия, имя, отчество)
МП
Для представителя заявителя _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
МП
 
 
.
 
.

Основание представительства: ____________________________________________
(наименование, N, дата документа,
подтверждающего  полномочия представителя)

Страница

0

2

Прошу предоставить субсидию для  возмещения  части  понесенных  расходов,
связанных с обеспечением деятельности ___________________________________
(полное наименование заявителя)

Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________
(полное наименование заявителя)
-  зарегистрирована  и  осуществляет  свою  деятельность  на   территории
Республики Коми;
- не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;
- является некоммерческой организацией;
- не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней  и  иных
обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации.

┌─┐
│ │ Заявитель  не  является  налогоплательщиком  налога  на  добавленную
└─┘ стоимость
(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:                                   ________________
(подпись
заявителя)

Страница

0

3

Опись
документов, представленных заявителем в
Государственное учреждение Республики Коми
"Центр поддержки развития экономики Республики Коми"
на предоставление субсидии для возмещения части понесенных
расходов, связанных с обеспечением его деятельности в рамках
долгосрочной республиканской целевой программы
"Развитие и поддержка малого и среднего
предпринимательства в Республике Коми
(2012 - 2013 годы)"

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...
N



Наименование документа
(указать наименование)

Документы,
представленные
на бумажных носителях
Отметка
учреждения


 
 
(заполнитьсоответствующую(ие)колвоколвостроку(и))экземпляровлистов

2

3

4

┤ │      5     │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,          │подтверждаю:                                                   __________│                                                                (подпись │                                                               заявителя)│_________________________________________________________________________│                   Заполняется сотрудником учреждения                    │                                                                         │

Сведения о представлении заявки                                          │                                                                         │

┌─┐       ┌─┐          ┌─┐                    │Данная заявка представлена │ │ лично │ │ по почте │ │ через представителя│                           └─┘       └─┘          └─┘                    │

(нужное отметить знаком V)                                               │                                                                         │

┌─┬─┬─┐                                                               │на │ │ │ │ стр. с приложением подтверждающих документов или их  копий  на│   └─┴─┴─┘                                                               │

│┌─┬─┬─┐                                                                  ││ │ │ │ листах                                                           │└─┴─┴─┘                                                                  │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                    │Зарегистрирована за N ____ дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                    │                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                    │

│_______________________________ ______________                           │(подпись сотрудника учреждения)  Фамилия И.О.                            │                                                                         │