Приложение к Постановлению от 31.08.2011 г № 1861 Форма

Форма заявления о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

                                 Руководителю администрации МОГО "Ухта"
                                 О.В.Казарцеву
                                 от _______________________________________
                                    (полное наименование юридического лица)
                                 __________________________________________
                                        (место нахождения юр. лица)
                                 __________________________________________
                                     (контактные телефоны, номер факса)
    Дата подачи заявления "___" ______ 20__ г.
    Наименование и реквизиты организатора лотереи:
___________________________________________________________________________
    Организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
    Наименование
___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________
    Местонахождение юридического лица
___________________________________________________________________________
    Район
___________________________________________________________________________
    Город (село, поселок)
___________________________________________________________________________
    Улица
___________________________________________________________________________
    Дом                    Корпус                Квартира (офис)
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес юридического лица:
___________________________________________________________________________
    Индекс
___________________________________________________________________________
    Район
___________________________________________________________________________
    Город (село, поселок)
___________________________________________________________________________
    Улица (проспект)
___________________________________________________________________________
    Дом ____________ Корпус (строение) ___________ Квартира (офис) ________
    Прошу  выдать  разрешение  на  проведение  муниципальной лотереи (вид и
наименование лотереи)
___________________________________________________________________________
    Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
    Наименование и почтовый адрес оператора организатора лотереи
___________________________________________________________________________
    Наименование
___________________________________________________________________________
    Индекс
___________________________________________________________________________
    Район
___________________________________________________________________________
    Город (село, поселок)
___________________________________________________________________________
    Улица (проспект)
___________________________________________________________________________
    Дом              Корпус (строение)             Квартира (офис)
___________________________________________________________________________
    Руководитель юридического лица - организатора лотереи:
    Должность
___________________________________________________________________________
    Фамилия
___________________________________________________________________________
    Имя
___________________________________________________________________________
    Отчество
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон:                    Факс:
___________________________________________________________________________
    Подпись
           М.П.