Приложение к Приказу от 26.07.2011 г № 234

Вид обеспечения

Наименование объекта обеспечения, рассматриваемого в качестве обеспечения

Сумма обеспечения, руб.

Срок обеспечения

Вид и N документа, подтверждающего обеспечение

Примечание

                      ФОРМА ИНВЕСТИЦИОННОЙ ЗАЯВКИ <1>
                на предоставление гарантий Республики Коми
                        по инвестиционным проектам
    Наименование инвестиционного проекта __________________________________
                        1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

Полное название организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона)
Уставный капитал, млн. руб. (на дату подачи заявки на конкурсный отбор),
в том числе оплаченный, млн. руб.
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Номенклатура основной производимой продукции, перечень основных выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием объемов в млн. рублей (по видам основной продукции/работ, услуг)
Объем уплаченных платежей в бюджетную систему Российской Федерации за год, предшествующий году подачи заявки на конкурсный отбор, млн. руб.:
в том числе:
в республиканский бюджет Республики Коми
в местный бюджет
Среднесписочная численность работников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи заявки, человек

                         2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА
    2.1.  Краткое  содержание  инвестиционного  проекта (с указанием цели и
сути реализации проекта, основных этапов реализации проекта) ______________
    2.2.   Период  реализации  инвестиционного  проекта  с  ___________  по
                                                            месяц, год
___________.
месяц, год
    2.3. Сфера реализации инвестиционного проекта (код по ОКВЭД): _________
    2.4.  Муниципальное образование Республики Коми, на территории которого
реализуется или планируется к реализации инвестиционный проект: ___________
    2.5. Характер инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства
расширение действующего производства
реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
расширение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
создание нового производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
другое (указать)

    2.6. Стадии инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия
только идея
научно-техническое обоснование
проектная документация
технико-экономическое обоснование
бизнес-план
Инвестиционная стадия
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия
ввод в действие производства
серийное производство

    2.7.   Разработчик  инвестиционного  проекта  (бизнес-плана,  проектной
документации) ____________________________________________________________
    2.8.   Реквизиты   документа   об  утверждении  проекта  (бизнес-плана,
проектной документации), в том числе вид документа, принявший орган, дата и
номер документа ___________________________________________________________
    2.9.  Расчеты  по  инвестиционному  проекту  выполнены по методике (или
компьютерной программе): __________________________________________________
    2.10.  Наличие  заключений  по проекту государственной вневедомственной
(при    новом   строительстве),   экологической   экспертизы,   независимой
экспертизы:

Вид экспертизы (вневедомственная, экологическая, независимая и др.)	Наименование документа (заключение по проекту) по проведенной экспертизе	Дата и номер документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

    2.11.  Наличие/потребность  ресурсов  и  инфраструктуры  для реализации
инвестиционного проекта <2>:

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс. куб.м
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

    2.12. Структура инвестиционных затрат проекта:

N п/п	Наименование затрат	1 год	2 год	...	Итого
1	2	3	4	5	6
1.	Затраты на разработку инвестиционного проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.)
2.	Затраты на подготовку территории для реализации инвестиционного проекта (в том числе плата за землю, затраты по отводу и освоению земельных участков, инженерную инфраструктуру и др.)
3.	Затраты на модернизацию и реконструкцию существующих на начало разработки инвестиционного проекта основных фондов, которые планируется использовать в процессе реализации инвестиционного проекта
4.	Затраты на приобретение зданий и сооружений
5.	Затраты на новое строительство зданий и сооружений
6.	Затраты на приобретение машин и оборудования (в том числе основного технологического оборудования, вспомогательного оборудования, приспособлений, инвентаря)
7.	Затраты на приобретение новых технологий, на патентование и приобретение лицензий
8.	Затраты на обучение персонала
9.	Прочие затраты (расшифровать)
	Всего

    2.13.  Сведения  об объемах и источниках финансирования инвестиционного
проекта:

Общий объем инвестиций, млн. руб.
в том числе:
собственные средства организации
привлеченные средства организации - всего,
из них:
заемные средства
средства государственной поддержки
в том числе:
за счет федерального бюджета
за счет республиканского бюджета
за счет местного бюджета
средства негосударственных российских инвесторов в форме ________________________________________________________
средства негосударственных зарубежных инвесторов в форме ________________________________________________________

    2.14. Основные риски по инвестиционному проекту (бизнес-плану):

неопределенность объема спроса
наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию
наличие неопределенности внешней среды при реализации инвестиционного проекта (климатические и природные условия)
другие факторы риска (расшифровать)

    2.15. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств:

Форма обеспечения возвратности заемных средств	Сумма, млн. руб.
1	2
залог имущества
гарантии банка
государственные гарантии Республики Коми
поручительство третьего лица
прочие (расшифровать)

             3. СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИМОЙ ПРОДУКЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ
                    РЕАЛИЗАЦИИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
    3.1.    Сырье   для   выпуска   продукции   в   результате   реализации
инвестиционного проекта:
    импортное _________%,
    отечественное ___________% (в том числе местное __________%).
    3.2.   Комплектующие   изделия   для  выпуска  продукции  в  результате
реализации инвестиционного проекта:
    импортного производства _________%,
    отечественного производства ________% (в том числе местного _______%).
    3.3.    Страны-поставщики   оборудования,   приобретаемого   в   рамках
реализации инвестиционного проекта: _______________________________________
    3.4. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции  (по  основным  видам
продукции)  в  рамках  инвестиционного проекта (в натуральном и стоимостном
выражении) после выхода на производственную мощность:

Вид продукции	Натуральные ед. изм. (в среднем за год)	Млн. руб. (в среднем за год)
1	2	3

    3.5.   Параметры   продукции,  по  которым  можно  превзойти  продукцию
конкурентов  (сравнительный  анализ цен, качества, потребительских свойств;
соответствие международным стандартам): ___________________________________
    3.6.     Инновационная     направленность    инвестиционного    проекта
(защищенность продукции патентами и товарными знаками т.д.): ______________
    3.7.   Потребители   продукции,   производимой   в   рамках  реализации
инвестиционного проекта: __________________________________________________
    3.8.  Потребность  на  рынке  в  основных видах продукции, предлагаемых
субъектом  инвестиционной  деятельности в рамках инвестиционного проекта (в
среднем  в  год),  по  результатам проведенного маркетингового исследования
<3>:

Вид продукции	Потребность (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.
1	2	3	4	5	6	7

    3.9.  Основные  конкуренты (в том числе производители продукции-аналога
или функционально замещающей продукции): __________________________________
    3.10.  Планируемый  объем  сбыта основных видов продукции, предлагаемых
субъектом  инвестиционной  деятельности в рамках инвестиционного проекта, в
натуральном и стоимостном выражении:

Вид продукции	Объем сбыта (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.
1	2	3	4	5	6	7

                 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
    4.1. Бюджетная эффективность инвестиционного проекта: _________________

N п/п	Показатели оценки бюджетной эффективности инвестиционного проекта	Период реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми				Всего
		1-й год	2-й год	3-й год	n-й год
1.	Доходы консолидированного бюджета Республики Коми от реализации инвестиционного проекта, всего
	в том числе:
1.1.	Налоговые поступления, всего
	в том числе: (расписать по видам налогов)
1.2.	Неналоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего
	в том числе: (расписать по видам поступлений)
2.	Средства республиканского бюджета Республики Коми, направляемые на реализацию инвестиционного проекта (в форме гарантий Республики Коми)
3.	Экономия расходов республиканского бюджета Республики Коми
4.	Коэффициент дисконтирования
5.	Дисконтированный приток средств консолидированного бюджета Республики Коми (стр. 1 x стр. 4)
6.	Дисконтированный приток средств консолидированного бюджета Республики Коми с нарастающим итогом
7.	Дисконтированный объем средств республиканского бюджета Республики Коми, направляемый на реализацию инвестиционного проекта, с учетом экономии расходов республиканского бюджета Республики Коми ((стр. 2 стр. 3) x стр. 4)
8.	Дисконтированный объем средств республиканского бюджета Республики Коми, направляемый на реализацию инвестиционного проекта, с учетом экономии расходов республиканского бюджета Республики Коми, с нарастающим итогом
9.	Коэффициент бюджетной эффективности (стр. 5 / стр. 8)

    Экономия  расходов  республиканского  бюджета Республики Коми состоит в
следующем: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.2.  Социальная эффективность инвестиционного проекта (нужное отметить
"V") <5>:

N п/п	Показатели социальной эффективности
1.	В рамках реализации инвестиционного проекта предусматривается улучшение жилищно-бытовых и культурно-бытовых условий населения республики и повышение надежности снабжения населения отдельными видами продукции, товаров, работ, услуг за счет строительства (модернизации, реконструкции, технического перевооружения):
1.1.	Объектов образования, здравоохранения, физической культуры и спорта, туризма, жилищного строительства, культуры и искусства
1.2.	Объектов инженерной инфраструктуры (производство и распределение электроэнергии, газа и воды, коммунальных услуг)
1.3.	Объектов бытового обслуживания и торговли
2.	Реализация инвестиционного проекта предусматривает повышение транспортной доступности населенных пунктов, находящихся в отдаленных и труднодоступных местностях Республики Коми, посредством строительства (реконструкции) объектов транспортной инфраструктуры
3.	Инвестиционным проектом предусмотрены мероприятия по сохранению в рамках реализации проекта рабочих мест, находящихся под угрозой сокращения
4.	Инвестиционным проектом предусмотрено создание новых рабочих мест в отраслях, диверсифицирующих экономику монопрофильных территориальных образований Республики Коми
5.	Инвестиционным проектом предусмотрено создание новых рабочих мест:
5.1.	менее 50 новых рабочих мест
5.2.	от 50 до 100 новых рабочих мест
5.3.	более 100 новых рабочих мест
6.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению продовольственной безопасности Республики Коми
7.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению экологической безопасности Республики Коми
8.	Реализация инвестиционного проекта способствует повышению энергоэффективности и энергосбережению
9.	Инвестиционным проектом предусмотрена реализация программ подготовки, переподготовки и (или) повышения квалификации работников

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.3. Экономическая эффективность инвестиционного проекта <6>:

чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV)	млн. руб.
внутренняя норма прибыли (IRR)	%
дисконтированный срок окупаемости (DPP)	лет (месяцев)
индекс рентабельности (PI)	%

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.4.   Оценка   инвестиционного  проекта  на  соответствие  приоритетам
социально-экономического  развития  Республики  Коми  (нужное отметить "V")
<7>:

N п/п	Показатели соответствия проекта приоритетам социально-экономического развития Республики Коми
1.	Разработан во исполнение Стратегии экономического и социального развития Республики Коми на период до 2020 года и (или) иных стратегий, программ и концепций развития на среднесрочный и долгосрочный периоды или иных нормативных правовых актов Российской Федерации и Республики Коми: ______________________________________________________________ (указать наименование, дату и номер утверждения стратегии, программы, концепции или иных нормативных правовых актов Российской Федерации и Республики Коми, во исполнение которых разработан данный инвестиционный проект)
2.	Осуществляется бюджето- и (или) градообразующим хозяйствующим субъектом
3.	Осуществляется хозяйствующим субъектом с численностью работающих свыше 250 человек

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
    5.1.  Субъект  инвестиционной  деятельности  гарантирует  достоверность
представленных в составе заявки сведений и подтверждает, что:
    (нужное отметить "V"):

субъект инвестиционной деятельности соблюдает условия ведения раздельного учета затрат, связанных с реализацией инвестиционного проекта;
в отношении субъекта инвестиционной деятельности на дату подачи заявки не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации или банкротства;
субъект инвестиционной деятельности не имеет просроченной задолженности по заработной плате на дату подачи заявки

5.2. Субъект инвестиционной деятельности дает согласие на обработку сведений, представленных в заявке и приложенных к ней документов, и представление их в межведомственную комиссию по отбору инвестиционных проектов при Минэкономразвития Республики Коми в соответствии с действующим законодательством Республики Коми. Приложение: (указать перечень документов согласно формам, утвержденным Приказом Министерства экономического развития Республики Коми, с указанием количества листов и экземпляров). Руководитель организации ___________________ (Ф.И.О.) Дата _______________ М.П. -------------------------------- Примечание:

<1> При заполнении заявки необходимо указывать полную и достоверную

информацию по инвестиционному проекту и субъекту инвестиционной деятельности по всем представленным пунктам пяти разделов заявки.

<2> Указывается: наличие и потребность ресурсов и инфраструктуры,

необходимых для реализации инвестиционного проекта на начало его реализации; период, когда возникает потребность в их наличии.

<3> Указывается потребность в основных видах продукции, предлагаемых

субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта (в среднем в год), в том числе на российском рынке, на рынке Республики Коми, а также на зарубежном рынке (по результатам проведенного маркетингового исследования).

<4> При расчете коэффициента дисконтирования используется ставка

рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации.

<5> Указанные сведения в таблице необходимо дополнить пояснениями.

<6> Расчет показателей экономической эффективности инвестиционного

проекта осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 31 декабря 2010 г. N 522 "О мерах по реализации Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми" и о признании утратившими силу некоторых постановлений Правительства Республики Коми".

<7> Указанные сведения в таблице необходимо дополнить пояснениями.

Реестр документов, подтверждающих объем фактических инвестиционных затрат по инвестиционному проекту (договоров (контрактов), или протоколов о намерениях на капитальное строительство (реконструкцию) объектов, сводных сметных расчетов стоимости строительства) Полное название организации ___________________________________________ Наименование инвестиционного проекта __________________________________

N п/п	Наименование инвестиционных затрат	Вид документа	N документа	Сумма документа всего, руб.	Оплата документа		Наименование контрагента	Назначение документа	Примечание
					Дата оплаты	Сумма оплаты, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель организации __________________/Ф.И.О./ Дата М.П. -------------------------------- Примечание:

<1> Вид документа: договор (контракт) или протокол о намерениях на

капитальное строительство (реконструкцию) объектов, сводный сметный расчет стоимости строительства и др.

<2> Назначение документа: на поставку оборудования, на выполнение

строительно-монтажных работ, подрядных работ и др. Сведения об уплаченных и (или) планируемых к уплате налогах, сборах и иных обязательных платежах в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации Полное название организации ___________________________________________ Наименование инвестиционного проекта __________________________________ Единица измерения _____________________________________________________ Раздел 1. Налоговые и неналоговые платежи, уплаченные и (или) планируемые к уплате в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации субъектом инвестиционной деятельности <1>

N п/п	Показатели	Налоговые и неналоговые платежи, уплаченные и (или) планируемые к уплате за период реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми, (за период получения гарантии)					Общий объем налоговых и неналоговых платежей, уплаченных и (или) планируемых к уплате, за период реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми (за период получения гарантии)
		1-й год (__ г.)	2-й год (__ г.)	3-й год (__ г.)	...	n-й год, но не менее срока получения гарантии
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Федеральный бюджет

	Итого
2	Республиканский бюджет Республики Коми

	Итого
3	Местный бюджет

	Итого
4	Платежи в государственные внебюджетные фонды

	в т.ч. территориальные государственные внебюджетные фонды

	Итого
	Всего

    Раздел   2.   Налоговые  и  неналоговые  платежи,  уплаченные  и  (или)
планируемые  к  уплате в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, по
инвестиционному проекту <2>

N п/п	Показатели	Налоговые и неналоговые платежи по инвестиционному проекту, уплаченные и (или) планируемые к уплате за период реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми (за период получения гарантии)					Общий объем налоговых и неналоговых платежей по инвестиционному проекту, уплаченных и (или) планируемых к уплате, за период реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми (за период получения гарантии), но не более 10 лет
		1-й год (__ г.)	2-й год (__ г.)	3-й год (__ г.)	...	n-й год, но не менее срока получения гарантии
1	2	3	5	6	7	8	9
1	Федеральный бюджет

	Итого
2	Республиканский бюджет Республики Коми

	Итого
3	Местный бюджет

	Итого
4	Платежи в государственные внебюджетные фонды

	в т.ч. территориальные государственные внебюджетные фонды

	Итого
	Всего

Руководитель организации ___________________ (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ___________________________ (Ф.И.О.) Дата _______________ М.П. -------------------------------- Примечание:

<1> Указываются налоговые и неналоговые платежи, уплаченные и (или)

<2> Указываются налоговые и неналоговые платежи, уплаченные и (или)

планируемых к уплате по видам налогов, сборов и иных обязательных платежей, поступающих в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации (внебюджетные государственные фонды) по инвестиционному проекту, в течение периода реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми, но не более 10 лет. Распределение в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации производится в соответствии с Бюджетным кодексом РФ (главы 7, 8, 9), Налоговым кодексом РФ (глава 25), Законом о федеральном бюджете РФ на соответствующий период, Законом о республиканском бюджете Республики Коми на соответствующий год. Сведения об основных финансовых показателях хозяйственной деятельности <1> Полное название организации ___________________________________________ Наименование инвестиционного проекта __________________________________

Показатель	Фактические показатели за последние 3 финансовых года						Плановое значение показателя в результате реализации инвестиционного проекта
	Значение показателя за период, предшествующий реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми			Значение показателя за период, начиная с года реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми
	1-й год (__ г.)	...	n-й год, но не более 3 лет	1-й год (__ г.)	...	n-й год, но не более 3 лет	1-й год (__ г.)	2-й год (__ г.)	...	n-й год, но не более 10 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Финансовые показатели хозяйственной деятельности
Выручка от реализации продукции, товаров, работ, услуг (без НДС), млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода, млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Среднегодовая стоимость основных фондов, млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Показатели ликвидности
Коэффициент текущей ликвидности
Коэффициент критической оценки (быстрой ликвидности)
Коэффициент абсолютной ликвидности
Показатели платежеспособности
Коэффициент автономии
Коэффициент покрытия инвестиций
Коэффициент обеспеченности внеоборотных активов собственным капиталом
Показатели рентабельности
Рентабельность продаж
Рентабельность активов
Рентабельность собственного капитала

Руководитель организации ______________________ (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ______________________________ (Ф.И.О.) Дата М.П. -------------------------------- Примечание:

<1> Расчет финансовых показателей хозяйственной деятельности субъекта

инвестиционной деятельности осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 31 декабря 2010 г. N 522 "О мерах по реализации Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми" и о признании утратившими силу некоторых постановлений Правительства Республики Коми".

<2> Указываются фактические показатели хозяйственной деятельности

субъекта инвестиционной деятельности за последние 3 финансовых года (с разбивкой на период, предшествующий реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми и на период, начиная с года реализации инвестиционного проекта с участием средств республиканского бюджета Республики Коми).

                                 Сведения
          о наличии иного (кроме Гарантии) обеспечения исполнения
              обязательств Принципала по кредитному договору
           (с указанием наименования, суммы и срока обеспечения)
    Полное название организации ___________________________________________
    Наименование инвестиционного проекта __________________________________

Руководитель организации __________________/Ф.И.О./ Дата М.П. -------------------------------- Примечание:

<1> Вид обеспечения: залог имущества, банковская гарантия и (или)

поручительство или иное обеспечение.

<2> Вид документа: договор (контракт) или протокол о намерениях на

капитальное строительство (реконструкцию) объектов, сводный сметный расчет стоимости строительства и др.

<3> Назначение документа: на поставку оборудования, на выполнение

строительно-монтажных работ, подрядных работ и др.