Приложение к Постановлению от 24.05.2005 г № 277
ПРОГРАММА
индивидуальной социальной адаптации
Управление по социальным вопросам администрации МО
"Усть-Вымский район"
Фамилия _____________________
Имя _________________________
Отчество ____________________
Дата рождения _______________
Адрес: ______________________
Род занятий: ________________
__________________________________________________________________
Лица, совместно проживающие:
Супруг(а) Ф.И.О.: ___________________________________
Дата рождения _______________________________________
Род занятий: ________________________________________
Дети:
| Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Род занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата назначения социального пособия: _____________
Размер социального пособия: ______________________
Размер среднедушевого дохода: ____________________
Трудности, проблемы, беспокойства семьи: _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможности семьи: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Возможности, предлагаемые государством: ______________________
(соглашения с центром занятости, органом здравоохранения,
другое)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие мероприятия: __________________________________________
(психологическая помощь, консультативная и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Социальный работник, закрепленный за семьей: _________________
__________________________________________________________________
План-график мероприятий по адаптации:
| Мероприятие |
Партнер |
Срок
исполнения |
Участие
заявителя |
Ответственный |
Результат
(оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Договор (контракт) о взаимных обязательствах заключен:
"________" 2005 г. N ________
Срок действия: ______________