Приложение к Постановлению от 31.12.2010 г № 12/1828

                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     (наименование организации, юридический
                                     ______________________________________
                                          адрес, контактные телефоны)
                                     ______________________________________
                                         (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                      паспортные данные, адрес по прописке)
                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    _______________ _________________________ ________________________
        (дата)          Ф.И.О., должность          подпись, печать