Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 1842
Заявление о выдаче архивной справки Вх. N ______ от ___________
или копии архивного документа по Дата исп. _________________
запросу тематического характера по Исх. N _________ от________
документам муниципального архива Испол. ____________________
администрации муниципального
образования городского округа
"Усинск"
| Информация о направившем
заявление:
(для юридических лиц - полное
наименование в соответствии с
учредительными документами,
юридический и почтовый адреса,
телефон, фамилия, имя, отчество
руководителя;
для граждан - фамилия, имя,
отчество, паспортные данные,
адрес регистрации, контактный
телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Фамилия, имя, отчество, дату
рождения лица, о котором
запрашивается информация
(указать все случаи изменения
фамилии, имени, отчества) |
|
|
|
|
|
|
|
| Тема запроса и хронологические
рамки запрашиваемой информации:
1. Жилье (выделение, дарение,
наследование, купля-продажа,
обмен, приватизация, постановка
на очередь).
2. Ввод объекта в эксплуатацию.
3. Отвод земельных участков.
4. Переименование улиц, номеров
домов.
5. Другая тема (указать какая) |
Тема запроса: |
|
Хронологические рамки: |
|
|
|
|
|
|
| Для какой цели запрашивается
архивная информация |
|
|
|
|
|
____________________ 20__ г.
(дата) (подпись пользователя)