Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 12/1808

                                    Главе муниципального района
                                    "Усть-Цилемский"
                                    _______________________________________
                                    (наименование организации, юридический
                                    _______________________________________
                                    адрес, контактные телефоны)
                                    _______________________________________
                                    (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ____________________ ____________________________ _____________________
           (дата)              Ф.И.О., должность         подпись, печать