Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 1843

                                     Главе администрации муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     А.Р.Тяну
                                     От ___________________________________
                                     ИНН __________________________________
                                     Юр. адрес: ___________________________
                                     ______________________________________
                                     Почт. адрес: _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1.     Прошу     выдать     Разрешение     на    установку    рекламной
конструкции/(временной  рекламной конструкции) на территории муниципального
образования городского округа "Усинск"
___________________________________________________________________________
                        (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
              (площадь информационного поля каждой из сторон)
    2. ____________________________________________________________________
                   (адрес места установки рекламной конструкции)
    3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка,
             к которому присоединяется рекламная конструкция)
    4. Руководитель   организации   владельца    рекламной     конструкции:
__________________________________________________________ тел.:
    5. Ответственный    представитель    владельца   рекламной конструкции:
__________________________________________________________ тел.:
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
__________________________________________________________ тел.:
    7. Разработчик и N проекта:
__________________________________________________________ тел.:
    8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций составляет _____________ м.кв.
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных  конструкций  на территории муниципального образования городского
округа  "Усинск"  ознакомлен,  согласен, об ответственности за их нарушение
предупрежден,  за  достоверность  всех  предоставленных данных и документов
несу полную ответственность.
    Способ   получения   запрашиваемого   документа   (направить   почтовым
отправлением или получить лично):
___________________________________________________________________________
                        (указать способ получения)
    "___" __________ 20__ г.      Подпись _______________________
                                           (расшифровка подписи)
                                          М.П.