Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 1811

                                                        Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"
                                                ___________________________
                                                (инициалы имени и отчества,
                                                           фамилия)
                                                от _______________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                                __________________________,
                                                проживающего по адресу:
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                            ОБРАЩЕНИЕ (ЖАЛОБА)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействия)  органа,  предоставляющего
муниципальную   услугу,   должностного   лица,   муниципального   служащего
______________________________________________________ (указать      Ф.И.О.
соответствующего   лица   либо   должность)   и   (или)   отменить  решение
администрации   муниципального   образования  городского  округа  "Усинск",
предоставляющего муниципальную услугу _____________________________________
___________________________________________________________________________
                        (указать реквизиты решения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и
                              обстоятельств).
    К заявлению прилагаются:
    - копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;
    - копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.
    "____" _______________ 20___ г.                          ______________
                                                                 Подпись