Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 12/1792

                                                Главе муниципального района
                                                           "Усть-Цилемский"
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  (ФИО/наименование (полное и сокращенное),
                                             организационно-правовая форма)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                        (адрес места нахождения/постоянного
                                          или преимущественного проживания)
                                  _________________________________________
                                       Реквизиты документа, удостоверяющего
                                          личность/данные о государственной
                                              регистрации юридического лица

                                 Заявление
    Прошу  провести  работы по выбору земельного участка и предварительному
согласованию   места  размещения  объекта  на  земельном  участке  площадью
__________________________________________________________________________,
            (обоснование примерного размера земельного участка)
расположенном по адресу: __________________________________________________
                              (предполагаемое место размещения объекта
                                           строительства)
под строительство _________________________________________________________
                     (назначение и характеристика объекта строительства)
на праве __________________________________________________________________
                       (испрашиваемое право на земельный участок)
    ______________                                       __________________
         дата                                                 подпись