Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 12/1790 Административный регламент
Главе администрации
МО _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
без изменения его назначения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, во отчество
лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с
указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,
дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 200_ г.
по "___" ____________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в ________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _______________ г. N ____:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном
заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или
__________________________________________________________ на _____ листах;
нотариально заверенная копия)
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ____ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах.
5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости).
6. Иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" __________ 200_ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 200_ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 200_ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 200_ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
Документы представлены на приеме "___" __________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________
Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200_ г. N ___
Расписку получил "___" __________ 200_ г.
______________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
________________________________
(подпись)