Приложение к Постановлению от 17.12.2010 г № 448 Талон

Министерство труда и социальной защиты Республики Коми
Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________
(штамп государственного учреждения)

ТАЛОН N ________
на проезд к месту консультации, обследования, лечения
(в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми
от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ

от ______________________ до ___________________________________
(населенный пункт, станция, пристань)
_________________________________________________________________________
(вид транспорта)
перевезти _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (N, серия, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении (N, серия, дата выдачи, год рождения)

Стоимость проезда _______________________________________________________
(заполняется транспортной организацией) (в том числе сумма прописью)
_________________________________________________________________________

Выдано: ____________   _____________________________
подпись     расшифровка подписи - Ф.И.О.
ответственного специалиста
медицинской организации,
выдавшего талон

М.П. медицинской организации

Дата выдачи "___" ___________ 20__ г.