Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/597-4 Перечень

                                       В __________________________________
                                           (наименование избирательного
                                                   объединения)
                                       от _________________________________
                                             (ф.и.о. доверенного лица)
                                 Заявление
    Я, ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть доверенным лицом _______________________________________,
                                  (наименование избирательного объединения)
выдвинувшего   список   кандидатов   в   депутаты  Государственного  Совета
Республики Коми V созыва по единому избирательному округу
    О себе сообщаю:
    гражданство ________________________, дата рождения ___________________
                                                        (число, месяц, год)
    основное место работы или службы, занимаемая должность ________________
___________________________________________________________________________
  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
___________________________________________________________________________
    адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    документ, удостоверяющий личность, вид ____________, __________________
___________________________________________________________________________
 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт)
    контактный телефон _____________.
    __________________         _________________       ____________________
          дата                      подпись             инициалы, фамилия