Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/597-4 Перечень
Список доверенных лиц
______________________________________________
(наименование избирательного объединения)
| N п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид
документа,
серия, номер,
дата выдачи |
Место работы,
должность
(род занятий) |
Адрес места
жительства |
Телефон,
факс |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| до 40. |
|
|
|
|
|
|
Дата _____________ ____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия уполномоченного представителя)
Примечание: Вместе со списком доверенных лиц, являющихся
государственными или муниципальными служащими, предоставляются документы об
освобождении их от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период
отпуска).