Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/597-4 Перечень

                                       Руководителю _______________________
                                                        (наименование
                                       ____________________________________
                                           избирательного объединения)
                                       от _________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                       ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я _____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
даю согласие на осуществление деятельности уполномоченного представителя по
финансовым вопросам _______________________________________________________
                            (наименование избирательного объединения)
    О себе сообщаю следующие сведения:
    дата рождения _________________________
                    (число, месяц, год)
    основное место работы или службы, занимаемая должность ________________
___________________________________________________________________________
  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
___________________________________________________________________________
    адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    документ, удостоверяющий личность, вид ______________, ________________
___________________________________________________________________________
 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт)
    контактный телефон _____________.
    ___________   __________________   ____________________________________
       (дата)         (подпись)                 (инициалы, фамилия)