Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/597-4 Перечень

                                   В Избирательную комиссию Республики Коми
                                   от _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие выдвинувшей(-ему) меня
___________________________________________________________________________
        (наименование политической партии, регионального отделения
                           политической партии)
баллотироваться  кандидатом  в  депутаты Государственного Совета Республики
Коми V созыва в составе списка кандидатов по единому избирательному округу.
    В  случае  избрания депутатом Государственного Совета Республики Коми V
созыва  обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня получения мною извещения об
избрании меня депутатом Государственного Совета Республики Коми представить
в Избирательную комиссию Республики Коми копию приказа (иного документа) об
освобождении   от   обязанностей,   не  совместимых  со  статусом  депутата
Государственного    Совета   Республики   Коми,   либо   копию   документа,
удостоверяющего  подачу мною в установленный срок заявления об освобождении
от таких обязанностей.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  другой  политической  партии
(другому  региональному  отделению политической партии) на включение меня в
состав  списка  кандидатов  по единому избирательному округу, на выдвижение
меня  кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
    гражданство ___________________________________________________________
    дата рождения ___________________, место рождения _____________________
                  (число, месяц, год)
__________________________________________________________________________,
    адрес места жительства ________________________________________________
                            (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
       район, город, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)
    вид документа _____________, __________________________________________
                   (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
___________________________________________________________________________
  заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего
           паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
    образование ___________________________________________________________
                                     (уровень образования)
    основное место работы или службы, занимаемая должность ________________
___________________________________________________________________________
  (наименование основного места работы или службы, занимаемой должности,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
        и наименование представительного органа, депутатом которого
                            является кандидат)
__________________________________________________________________________,
      (принадлежность к политической партии либо иному общественному
         объединению и статус в данной политической партии, данном
                         общественном объединении)
__________________________________________________________________________.
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
    __________________         _________________       ____________________
          дата                      подпись             инициалы, фамилия
    Примечание.
    Заявление  оформляется  рукописным способом либо в машиночитаемом виде.
При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.