Приложение к Закону от 27.09.2010 г № 88-РЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
 Выборы членов ___________________________________________________________
               (наименование выборного органа местного самоуправления)
                         "____" ____________ года
                            (дата голосования)
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
___________________________________________________________________________
 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
                 наименования избирательного объединения)
кандидата в члены по ______________________________________________________
                       (наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество)
родившегося ___________________, работающего ______________________________
             (дата рождения)
__________________________________________________________________________,
           (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)