Приложение к Приказу от 22.09.2010 г № 2274
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
код МО ____________________
код категории _____________
СНИЛС _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
получающий(ая) социальные услуги (социальную услугу) на основании Закона
Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке
населения в Республике Коми"
Представитель гражданина или законный представитель недееспособного
лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания, телефон (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя гражданина
или законного
представителя
недееспособного лица |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа,
подтверждающего
полномочия представителя
гражданина или законного
представителя
недееспособного лица |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
Прошу учесть мой отказ от получения следующих социальных услуг
(социальной услуги), предусмотренных Законом Республики Коми "О социальной
поддержке населения в Республике Коми" (нужное подчеркнуть):
социальной услуги на обеспечение необходимыми лекарственными
средствами;
социальной услуги на санаторно-курортное лечение;
социальной услуги на изготовление и ремонт зубных протезов,
и прекратить их (ее) оплату за счет суммы (части суммы) республиканской
ежемесячной денежной выплаты.
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг
(социальной услуги), установленных Закона Республики Коми от 12 ноября 2004
г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми"
|
|
|
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста
(расшифровка подписи) |
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________
Принято
|
|
|
| Регистрационный номер
заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста
(расшифровка подписи) |