Приложение к Решению от 26.02.2010 г № 33/2-5 Правила

                                          Главе муниципального района -
                                          руководителю администрации района
                                          _________________________________
                                          От: _____________________________
                                          ИНН: ____________________________
                                          Юр. адрес: ______________________
                                          Почт. адрес: ____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1. Прошу выдать Разрешение на установку рекламной конструкции/
(временной рекламной конструкции) в _______________________________________
___________________________________________________________________________
                        (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
              (площадь информационного поля каждой из сторон)
    2. ____________________________________________________________________
                  (адрес места установки рекламной конструкции)
    3. ____________________________________________________________________
       (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка, к
                 которому присоединяется рекламная конструкция)
    4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
    5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
    7. Разработчик и N проекта:
__________________________________________________ тел.: __________________
    8. Общая  площадь  информационных  полей,   принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций составляет │   │ кв.м.
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
    10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных  конструкций  на территории муниципального района "Сыктывдинский"
ознакомлен,  согласен,  об ответственности за их нарушение предупрежден, за
достоверность   всех   предоставленных  данных  и  документов  несу  полную
ответственность.
    "___" __________ 201_ г.                         Подпись ______________
                                     М.П.