Приложение к Приказу от 22.01.2010 г № 60 Образец

Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
паспорт серия: _____ N ______ выдан _______________________________________
                                             (когда и кем выдан)
сообщаю,  что все предоставленные мною персональные данные являются полными
и  точными и для их подтверждения я должен (а) предоставить соответствующие
документы.
    Кроме  того,  на  основании  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ  "О  персональных данных"  настоящим я разрешаю Агентству Республики
Коми  по  социальному развитию, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул.
Интернациональная,  174,  и  государственному  учреждению Республики Коми -
центру  по  предоставлению  государственных услуг в сфере социальной защиты
населения
___________________________________________________________________________
                 (название города, района и адрес центра)
запрашивать у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных
органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.
    Я  согласен(на),  что  мои  персональные  данные, в том числе: фамилия,
имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,
социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая
информация  будут  обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться,   в   том   числе   передаваться  (территориальным  органам
федеральных  органов  исполнительной  власти, органам исполнительной власти
Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как
с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их применения с целью
принятия  решения  о  предоставлении государственной социальной помощи, мер
социальной поддержки и всех социальных услуг сроком до минования надобности
(_________________________ года).
    (или указать срок)
    С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(а).
    Заявление заполнено согласно доверенности от "___" _____________ г.
    "____" ________________ г.                         Подпись ____________
    Заявление   принял   (подпись,   Ф.И.О.  специалиста,  дата  принятия):
_______________________