Приложение к Указу от 20.01.2010 г № 13
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия _________________________________________
Имя _____________________________________________
Отчество ________________________________________ | |
──────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя или│
отчество, то укажите их, а также│
когда, где и по какой причине│
изменяли │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
3. Число, месяц, год и место рождения│
(село, деревня, город, район,│
область, край, республика, страна) │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли, то│
укажите, когда и по какой причине,│
если имеете гражданство другого│
государства - укажите) │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
5. Образование (когда и какие учебные│
заведения окончили, номера дипломов)│
Направление подготовки или│
специальность по диплому │
Квалификация по диплому │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
6. Послевузовское профессиональное│
образование: аспирантура, адъюнктура,│
докторантура (наименование│
образовательного или научного│
учреждения, год окончания) │
Ученая степень, ученое звание (когда│
присвоены, номера дипломов,│
аттестатов) │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
7. Какими иностранными языками и│
языками народов Российской Федерации│
владеете и в какой степени (читаете и│
переводите со словарем, читаете и│
можете объясняться, владеете│
свободно) │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
8. Классный чин федеральной│
гражданской службы, дипломатический│
ранг, воинское или специальное│
звание, классный чин│
правоохранительной службы, классный│
чин гражданской службы субъекта│
Российской Федерации,│
квалификационный разряд│
государственной службы,│
квалификационный разряд или классный│
чин муниципальной службы (кем и когда│
присвоены) │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
9. Были ли Вы судимы, когда и за что │
──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
10. Допуск к государственной тайне,│
оформленный за период работы, службы,│
учебы, его форма, номер и дата (если│
имеется) │
──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и
место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний
адрес (адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство
_____________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер, кем и когда
выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
(серия, номер, кем и когда
выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется)
___________________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Настоящим даю согласие на обработку сообщенных мною персональных
данных в соответствии с законодательством.
"___" _____________ 20__ г. Подпись _________________