Приложение к Решению от 10.12.2009 г № XXVI-287 Правила

                                                  Главе администрации МО МР
                                                         "Усть-Куломский" -
                                          руководителю администрации района
                                          От:
                                          ИНН:
                                          Юр. адрес:
                                          Почт. адрес:
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1.     Прошу     выдать     Разрешение     на    установку    рекламной
конструкции/(временной рекламной конструкции) в Усть-Куломском районе, в __
___________________________________________________________________________
                        (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
              (площадь информационного поля каждой из сторон)
    2.
___________________________________________________________________________
               (адрес места установки рекламной конструкции)
    3.
___________________________________________________________________________
   (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка, к
              которому присоединяется рекламная конструкция)
    4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
тел.: ____________________
    5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
тел.: ____________________
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
тел.: ____________________
    7. Разработчик и N проекта:
___________________________________________________________________________
тел.: ____________________
    8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций, составляет _______ кв.м.
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных  конструкций  на  территории  МОМР  "Усть-Куломский"  ознакомлен,
согласен, об ответственности за их нарушение предупрежден, за достоверность
всех предоставленных данных и документов несу полную ответственность.
"___" __________ 200_ г.                           Подпись ________________
                                                                       М.П.