Приложение к Приказу от 24.12.2004 г № 12/419 Инструкция
Министерство здравоохранения РФ Код формы по ОКУД ______________
Наименование учреждения Код учреждения по ОКПО _________
____________________________
Медицинская документация
Форма N 005/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 N 1030
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ______________________
Резус-принадлежность _______________________
(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп
крови донора и реципиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих
сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и
биологической пробы).
| N
п/п |
Дата |
Показания к
переливанию
трансфузионной среды |
Способ
переливания |
Количество,
мл |
Паспорт трансфузионной среды |
Пробы |
Реакции:
Т°,
осложнения
(какие
именно),
к-во мочи
и
ее анализ |
Подпись
врача
(разборчиво) |
|
|
|
|
|
трансфузионная
среда |
групповая
принадлежность |
резус принадлежность |
N
этикетки,
серия
препарата,
зав. изг. |
дата
изготовки |
фамилия
донора |
индивидуальной
совмест. |
биологическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группа |
резус |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|