Приложение к Постановлению от 25.02.2009 г № 187 Положение

                                 Главе муниципального района "Сосногорск" -
                                          руководителю администрации района
                                                  Леонову Игорю Викторовичу
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   на выдачу муниципального сертификата
                           на отцовский капитал
    Гражданин _____________________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Место рождения ________________________________________________________
    Паспорт гражданина РФ серия __________ номер _________ выдан __________
    кем выдан _____________________________________________________________
    Адрес места жительства ________________________________________________
         Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2

    Прошу  выдать мне муниципальный сертификат на отцовский капитал в связи
с рождением (усыновлением) ____________________________ ребенка
Фамилия, имя, отчество ребенка, дата и место рождения _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
____________________                                    ___________________
       (дата)                                           (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам ___________________
                                                        (подпись заявителя)
Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:
N ___ от "___" ____________ 20__ г.  ______________________________________
                                             (подпись специалиста)