Приложение к Решению от 28.10.2008 г № 4-11/209 Положение
Главе муниципального района "Печора" -
руководителю администрации района
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(наименование должности заявителя
на день увольнения, наименование
органа местного самоуправления,
из которого он уволился)
Домашний адрес ___________________
_________________________________,
телефон _________________________.
Паспорт серия _______ N _________,
кем и когда выдан ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах
муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за
выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности), возобновить
(восстановить) мне выплату пенсии за выслугу лет, назначенной в
соответствии с законодательством Российской Федерации о трудовых пенсиях
(досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О
занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию _______________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)
При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер
пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих
дней с момента возникновения обстоятельств сообщить об этом в Администрацию
муниципального района "Печора".
В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить
переплаченную сумму.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются
полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить
соответствующие документы.
На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим я разрешаю Администрации муниципального
района "Печора" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных
органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и
выплаты мне пенсии за выслугу лет.
Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация
будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с
применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью
принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в
соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах муниципальной
службы в Республике Коми" сроком до минования надобности.
К заявлению приложены:
1) копия паспорта;
2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов,
подтверждающих стаж муниципальной службы Республики Коми, дающий право на
назначение пенсии за выслугу лет;
3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, выплачивающего трудовую пенсию, о назначении (досрочном
оформлении) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием
федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно
оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который
назначена трудовая пенсия.
С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет
ознакомлен(а).
"___" __________ _____ г. ____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" __________ _____ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
регистрировать заявления)
Штамп
________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________ о назначении пенсии
за выслугу лет принято Администрацией муниципального района "Печора"
______________________.
(дата принятия)
К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о
назначении пенсии за выслугу лет, на ___________ листах.
Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо
дополнительно представить: ________________________________________________
(перечислить документы)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
регистрировать заявления)
При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер
пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих
дней с момента возникновения обстоятельств сообщить об этом в Администрацию
муниципального района "Печора".
В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить
переплаченную сумму.