Приложение к Приказу от 03.12.2007 г № 12/209
Мз рк от 3 декабря 2007 г. № 12/209 (приложение № 1)
КАРТА
МОНИТОРИНГА СУИЦИДОВ
(необходимое подчеркнуть или вписать)
1. Регистрационный номер (на каждый случай завершенного суицида или
суицидальной попытки в территории в календарном году) _____________________
2. Суицид - завершенный, незавершенный
3. Суицидальная попытка - первичная, повторная (которая по счету) _____
4. Дата совершения _______________________
5. Время _________________________________
6. Место (дом, улица, другое) _________________________________________
7. Способ - отравление медикаментами, суррогатами, угарным газом,
уксусом, самоповешение, переохлаждение, утопление, падение с высоты,
самострел, самопорезание, другое __________________________________________
8. Вид оказанной медицинской помощи (амбулаторная, госпитализация -
куда, отказ от госпитализации, направлен в ГУ РК "ПТЦ") ___________________
9. Населенный пункт (город, село) _____________________________________
10. Пол - мужской, женский
11. Возраст суицидента ___________________
12. Образование - высшее, среднее, среднее специальное, без образования
13. Состав семьи - полная, неполная, количество детей в семье - _______
14. Социальное благополучие - благополучная, неблагополучная
15. Состоит на учете: социальных служб, как семья группы риска - да,
нет;
МВД, КПНД - да, нет;
16. Психиатра - нет, да, диагноз - ____________________________________
17. Нарколога - нет, да, диагноз - ____________________________________
18. Злоупотребление ПАВ (по объективным данным) - алкоголь, наркотики,
токсические вещества ______________________________________________________
19. Стиль воспитания в семье - демократичный, авторитарный,
попустительский ________________________
20. Семейное положение - брак, развод, холост, вдовство, гражданский
брак
21. Социальное положение - учащийся, студент, рабочий, служащий,
военнослужащий, домохозяйка, безработный, пенсионер, инвалид, бизнесмен, не
установлено _______________________________________________________________
22. Круг общения - социальная сеть - обширная, суженная, изоляция
23. Основные черты - замкнутость, агрессивность, обидчивость,
мнительность, раздражительность, импульсивность, злопамятность, упрямство,
демонстративность, обязательность, доброжелательность, другое _____________
24. Конфликты - в семье, на работе, в учебном заведении, со значимым
другим, другое ____________________________________________________________
25. Наличие психологической поддержки - мать, отец, братья, сестры,
друзья, знакомые, одноклассники, опекуны __________________________________
26. Материальное благополучие - низкий доход, средний, высокий
27. Вероятный тип суицидального поведения - демонстративно-шантажное,
самонаказание, призыв о помощи, протест, подведение отрицательного
жизненного баланса ________________________________________________________
28. Область значимых для суицидента проблем:
Взаимоотношений с родителями, со сверстниками, связанные с любовными
отношениями, с сексуальными отношениями, проблемы принятия себя
(внешность), проблемы учебные и профессиональные, проблемы социальной
адаптации, проблемы психического здоровья, соматического здоровья, проблемы
супружеские, прочие _______________________________________________________
29. Причастность к деструктивным сектам (если известно), к каким ______
___________________________________________________________________________
30. Ф.И.О. заполняющего анкету ________________________________________
Должность _________________________________________________________
Организация _______________________________________________________
Дата заполнения "____" _____________ 200_ г.