Приложение к Приказу от 13.08.2007 г №№ 8, 142 Справка

Мз рк № 8/142, фомс рк № 544/о от 13 августа 2007 года справка-реестр к счету по оплате за оказанные медицинские услуги, предъявляемая по запросу следственных органов

N мед. карты	Фамилия, имя, отчество	N полиса (паспорта)	Наименование СМО	Наименование ЛПУ	Дата рождения	Пол	Домашний адрес	Период лечения (дата поступления и дата выписки)	Кол-во к/дней	Наименование услуги	Диагноз (шифр) МКБ-10	Исход лечения	Код по КСГ	Тариф на услугу (без медикаментов)	Расход медикаментов	Сумма к оплате
		Место работы							Всего	В т.ч. реанимация					1 к/д	всего		ФОМС	БЮДЖЕТ (республик-й, муницип-й)	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19 = 17 + 18	20	21

--------------------------------
<*> В соответствии с Приложением N 1 "Расчет фактических расходов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения"

<**> При оказании медицинской помощи за счет средств соответствующего бюджета незастрахованным по ОМС: гр. 20 = гр. 17 + гр. 18

ЛПУ:                      СМО:                  ФОМС:
Главный врач: _______________ Директор: _______________ Директор филиала _______________
              Ф.И.О., подпись           Ф.И.О., подпись (зав. сектором)  Ф.И.О., подпись
Главный бухгалтер: _______________ Главный бухгалтер: _______________
                   Ф.И.О., подпись                    Ф.И.О., подпись
М.П.                               М.П.                               М.П.