Приложение к Распоряжению от 18.08.2010 г № 251-Р Состав

Форма заявки на получение финансовой поддержки

"В администрацию муниципального района "Сысольский"
168100, Республика Коми, с. Визинга
ул. Советская, 35
ЗАЯВКА
Наименование заявителя ________________________________________________
(полное наименование)
ОГРН ______________________ дата регистрации __________________________
ИНН __________________________ КПП (при наличии) ______________________
Расчетный счет N _______________ в _______________ БИК ________________
Корреспондентский счет N ___________________________
Юридический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (________) _______________ Факс ________ E-mail _______________
Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _____________________________
Прошу    предоставить    финансовую   поддержку   по   следующему(-щим)
направлению(-ям):
┌─┐ Субсидирование части  затрат  на   уплату  процентов  по  кредитам,
│ │ привлеченным в кредитных организациях субъектами  малого и среднего
└─┘ предпринимательства      сельскохозяйственными     потребительскими
кооперативами и крестьянскими (фермерскими) хозяйствами;
┌─┐ Субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства,
│ │ сельскохозяйственных  потребительских  кооперативов  и крестьянских
└─┘ (фермерских)  хозяйств,  связанных  с  началом  предпринимательской
деятельности (гранты);
(нужный пункт отметить V)
Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в составе заявки
сведений и подтверждаем
что _______________________________________________________________________
(наименование заявителя)
-   не   является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным
фондом,  негосударственным  пенсионным  фондом, профессиональным участником
рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
-  не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного
бизнеса;
-  не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской
Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом
Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,   предусмотренных
международными договорами Российской Федерации;
-  не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а
также   добычу   и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
-  не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов, пеней и иных
обязательных   платежей   в   бюджетную   систему  Российской  Федерации  и
внебюджетные фонды;
-   не   имеет   задолженности   по  заработной  плате  перед  наемными
работниками более 1 месяца.
Сфера деятельности ___________________________________________________:
(наименование заявителя)
┌─┐
│ │ производство  продовольственных  и  промышленных товаров  народного
└─┘ потребления и производственного назначения;
┌─┐
│ │ строительно-монтажные работы;
└─┘
┌─┐
│ │ сфера услуг   (за    исключением    услуг    рынков,    финансового
└─┘  посредничества и страхования);
┌─┐
│ │ народно-художественные промыслы и ремесленничество;
└─┘
┌─┐
│ │ реализация инновационных разработок;
└─┘
┌─┐
│ │ иное _______________________________________ (укажите).
└─┘
(нужный пункт отметить V)
Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 200___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

    К  заявке  прилагаются следующие документы, перечень которых установлен
постановлением  решением  Совета  муниципального  района "Сысольский" от 26
ноября  2007 г.  N IV-9/55  "Об утверждении муниципальной целевой программы
"Развитие   и   поддержка   малого  предпринимательства  и  потребительской
кооперации на 2008 - 2010 годы":
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "____" ____________ 200_ года
    ______________/______________________/______________________/
     (должность)   (подпись руководителя) (Фамилия Имя Отчество)
                                                 М.П.