Приложение к Приказу от 29.12.2012 г № 522 Форма

ЗАЯВКА
БИЗНЕС-ИНКУБАТОРА
на предоставление субсидии для возмещения расходов,
связанных с обеспечением его деятельности в рамках
подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство в Республике Коми"
Государственной программы Республики Коми "Развитие экономики"

Предоставляется в:
Министерство экономического развития Республики Коми
по адресу:  ул.  Интернациональная,  д.  108,  каб.  514,  г.  Сыктывкар,
Республика Коми, 167000

Заявитель _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
датарегистрации..

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП

Сведения о включении в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки малого и среднего предпринимательства в Республике Коми

_________________________________________________________________________
(N, дата приказа Министерства экономического развития Республики Коми о
включении заявителя в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
в Республике Коми)

Расчетный счет N

открытый в ______________________________________ БИК 
(наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счет N

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ______________ E-mail ________________________
_________________________________________________________________________

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   в   настоящей   заявке,
подтверждаю:

Для заявителя

Руководитель _______________  _____________  ________________________
(должность)      (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

МП

Для представителя заявителя __________________________
(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
МП
 
 
.
 
.

Основание представительства: ____________________________________________
(наименование, N, дата документа,
подтверждающего  полномочия представителя)

Страница

0

2

Прошу  предоставить  субсидию  для  возмещения  расходов,   связанных   с
обеспечением деятельности _______________________________________________
(полное наименование заявителя)

Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________
(полное наименование заявителя)
- не имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней  и  иных
обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации.
- соответствует    требованиям,   установленным   к   бизнес-инкубаторам
Министерством экономического развития Республики Коми;
- создан при участии средств федерального бюджета;
- использует в наименовании слова "бизнес-инкубатор".

┌─┐
│ │ Заявитель  не  является  налогоплательщиком  налога  на  добавленную
└─┘ стоимость
(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                   __________
(подпись
заявителя)

Страница

0

3

Опись
документов, представленных заявителем (бизнес-инкубатором)
в Министерство экономического развития Республики Коми
на предоставление субсидии для возмещения расходов,
связанных с обеспечением его деятельности в рамках
подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство в Республике Коми"
Государственной программы Республики Коми "Развитие экономики"

N

Наименование документа
(указать наименование)

(заполнить соответствующую(ие)
строку(и))

Документы,
представленные на
бумажных носителях

Отметка
Министерства

кол-во
экземпляров

кол-во
листов

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

...

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                   __________
(подпись
заявителя)

Заполняется сотрудником Министерства

Сведения о представлении заявки

┌─┐       ┌─┐          ┌─┐
Данная заявка представлена │ │ лично │ │ по почте │ │ через представителя
└─┘       └─┘          └─┘

(нужное отметить знаком V)

на
стр.сприложениемподтверждающихдокументовилиихкопийна

листах

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
 
 
.
 
.

_________________________________ ______________
(подпись сотрудника Министерства)   Фамилия И.О.