Приложение к Приказу от 23.07.2012 г № 1622

    Бланк органа опеки и
       попечительства
    Дата составления акта

               Акт обследования состояния жилого помещения,
             принадлежащего на праве единоличной собственности
              (общей совместной собственности, общей долевой
              собственности) детям-сиротам, детям, оставшимся
            без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот
                и детей, оставшихся без попечения родителей
                                                    от ____________ 20__ г.
    Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  проводившего  обследование
__________________________________________________________________________,
при участии приглашенных специалистов ____________________________________,
                                         (Ф.И.О., занимаемая должность
                                                 и место работы)
а также гражданина и (или) законного представителя ________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., данные паспорта гражданина; и (или) Ф.И.О., данные паспорта и
      документа, подтверждающего полномочия законного представителя)
произведено  обследование  состояния  жилого  помещения,  расположенного по
адресу: __________________________________________________________________,
принадлежащего   на   праве  единоличной  собственности  (общей  совместной
собственности, общей долевой собственности) _______________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей,
    лица из их числа детей-сирот и детей-сирот и детей, оставшихся без
                           попечения родителей)
на основании ______________________________________________________________
                      (реквизиты документов, подтверждающих право
                                собственности гражданина)
    В результате обследования установлено следующее: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (описание состояния жилого помещения, сведения о несоответствии жилого
 помещения установленным санитарным и техническим правилам и нормам, иным
                       требованиям законодательства)
    Примерная  потребность  денежных  средств,  необходимых  для проведения
ремонта составляет: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
 (указываются наименования и примерная стоимость строительных и отделочных
 материалов и оборудования, которые планируются приобретать гражданином и
    (или) законным представителем без привлечения подрядчика; примерная
 стоимость выполнения ремонтных работ подрядчиком, - в случае привлечения
                                подрядчика)
    Заключение по результатам обследования помещения ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах.
    Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:
    _________________ (____________________________)
    _________________ (____________________________)
    _________________ (____________________________)